カルテを書く

さて、私が書く番が回って参りました。

つつじが丘動物病院の坂本です。

ここのところホリデーアングラーは冬眠中で、獣医師業のほうに集中しています。

さて、今回ご紹介するのは

カルテ

についてですね。

カルテの存在する意義は沢山あるのですが、中でも

患者さんの情報を記録する。(記録)

患者さんの情報を獣医師間で共有する。(伝達)

オーナー様と治療方針を相談する（した）ことをまとめる。(相談)

まあ、代表的なところはこんな所です。

書き方には病院ごとの個性という物があるのですが、当院では

主訴・・・ご来院いただいた理由、オーナー様から得られる情報。

問題点・・・獣医師が五感(視覚、聴覚、嗅覚、触覚、味覚)で感じとった患者さんの問題点。

検査・・・問題点がどのようにおかしいのかを知るために行った検査の内容と結果。

診断・・・これまでの情報から得られた情報からどういう病気であるかもしくはどういう病気が一番疑わしいかを記載する。

治療・・・行った治療の内容。

処方・・・出すお薬の内容。

備考・・・次回の診察予定や注意事項の記載。

ざっとこれだけの情報を記載します。

こんな感じですね

ちなみにこれはウチの黒い毛玉のカルテです。

忙しい診察の最中、なかなかリアルタイムで書くことは難しいのですが、私はオーナー様に断って記載を優先することもあります。なぜなら・・・

記憶力が足りないので(遠い目)

書いておかないと忘れるわけです。

でも、ちゃんと書いておかないと、もしその患者さんがその獣医師の休診の時に来院された場合に困ることになります。このように、

カルテは誰にでもわかるように記載しないといけません。

さらに、

誰にでも読めるように書いた方が良いですね。

まあ、字が非常に汚い私には耳の痛い話なのですが。

獣医師 : 坂本